Clostridium difficile: um patógeno reemergente
Clostridium difficile: a reemerging pathogen
Calfee DP
Geriatrics. 2008;63(9):10-14, 21.
 
Clostridium difficile é uma bactéria anaeróbia, gram-positiva e formadora de esporos responsável pela colite pseudomembranosa. É a causa de aproximadamente 10-35% dos casos de diarréia associada a antibiótico e causa mais comum de diarréia infecciosa em hospitais e instituições de longa permanência (ILP). A transmissão interpessoal ocorre por via fecal-oral. A doença pode se manifestar de várias formas, desde uma diarréia leve até megacólon tóxico com perfuração e morte. Desde o ano 2000, a incidência de infecção por Clostridium difficile (ICD) vem aumentando nos Estados Unidos, Canadá e Europa, bem como o número de casos que resultaram em colectomia e morte. Isso está associado com o surgimento de um subtipo anteriormente incomum da bactéria conhecido como BI ou NAP1, mais virulento por produzir quantidades maiores de toxinas A e B.
 
A bactéria contamina a pele de pessoas com ICD bem como superfícies (armação da cama, mesas, vasos sanitários, pias) e equipamentos (suportes de soro, esfigmomanômetros) de quarto de hospital. Os profissionais de saúde também carreiam a bactéria, principalmente através das mãos. Fatores de risco para ICD são o uso recente de antibióticos (sobretudo clindamicina, penicilinas, cefalosporinas e quinolonas), quimioterapia citotóxica e supressores de ácido gástrico, além de permanência longa no hospital, admissão em terapia intensiva, presença de sonda nasogástrica ou gastrostomia e procedimentos cirúrgicos gastrointestinais. Fatores relacionados ao hospedeiro associados a ICD são doença renal crônica, malignidade, doença inflamatória intestinal, desnutrição e idade. Idosos têm uma incidência de ICD 20 vezes maior do que pessoas de 15-45 anos. A maioria das mortes relacionadas a Clostridium difficile também acontece em idosos.
 
O exame diagnóstico mais usado é a identificação da toxina da bactéria nas fezes por imunoensaio enzimático devido ao resultado rápido. Ensaios de citotoxicidade baseados em cultura de células e de amostra de fezes são mais sensíveis porém demorados. Tomografia computadorizada e endoscopia digestiva baixa podem acrescentar informações complementares.
 
Com relação ao tratamento, sempre que possível o antibiótico relacionado ao desenvolvimento de ICD deve ser suspenso. Nos casos mais leves da doença, essa pode ser a única medida necessária. Entretanto, em casos mais graves, recomenda-se antibioticoterapia por 10 dias com vancomicina por via enteral (que não se encontra disponível no Brasil) ou metronidazol por via enteral ou intravenosa. Num estudo recente, doença grave foi definida como pontuação > 2 , atribuindo-se 1 ponto a cada um dos seguintes itens: idade > 60, temperatura > 38,3ºC, albumina < 2,5 mg/dL e leucócitos totais > 15.000 céls/mm³. Existe recorrência em cerca de 20% dos casos e o tratamento nessas circunstâncias pode ser feito com doses maiores de vancomicina enteral, vancomicina intracolônica, imunoglobulina intravenosa ou colectomia (em apresentações fulminantes). A cirurgia deve ser considerada precocemente nos casos mais graves.
 
O aumento de morbidade e mortalidade por ICD e as opções terapêuticas limitadas fazem com que a prevenção da transmissão assuma maior importância. O uso racional de antibióticos é fundamental, assim como reavaliação constante da indicação de bloqueadores da bomba de prótons, que reduzem a acidez gástrica, um importante mecanismo de defesa da flora colônica habitual. Deve ser enfatizada a higiene das mãos com sabão e água, uma vez que os produtos à base de álcool não matam ou removem os esporos de Clostridium difficile. Além disso, recomenda-se o uso de precauções de contato e de aparelhos individuais (como termômetros e estetoscópio) para cada paciente.
 
[Nota do editor: ressaltando a importância e atualidade do tema, outro artigo foi publicado recentemente: Current Concepts: Clostridium difficile -- More Difficult Than Ever, Kelly CP and LaMont JT, N Engl J Med 2008;359:1932-40. Traz informações adicionais, inclusive sobre o "transplante fecal" para restabelecer a flora colônica, pouco utilizado por razões práticas e éticas.]