Avaliação geriátrica utilizando instrumentos de rastreio na prática geral: vale a pena o esforço?
Geriatric assessment in general practice using a screening: is it worth the effort? Result of a South Tyrol study
Piccoliori G, Gerolmon E, Abholz HH
Age and Ageing. 37: 647-652.

Os objetivos deste estudo foram: determinar se a avaliação geriátrica poderia detectar problemas desconhecidos na prática geral; se os problemas anteriormente desconhecidos foram considerados relevantes pelos generalistas e pelos pacientes; e se a duração da relação médico-paciente influenciou no número de problemas identificados.

220 médicos generalistas (GPs) com prática superior a 6 anos foram convidados a participar. Eles foram solicitados a identificar aleatoriamente 30 pacientes de sua lista com idade ≥ 70 anos. Foram excluídos: incapazes falar italiano ou alemão, esperança de vida < 1 ano, incapacidade intelectual para responder o questionário ou para comparecer ao ambulatório e ser paciente há menos de 1 ano.

Instrumento de rastreio: STEP com 37 itens. Os GPs questionavam os pacientes sobre quais dos problemas eles consideravam relevantes e faziam a mesma análise sob seu ponto de vista. Médico e paciente discutiam os problemas recém encontrados e juntos decidiam as próximas intervenções. Após 1 ano, GPs responderam um questionário sobre cada paciente em que foi encontrado um problema novo e relevante. Foi perguntado como os problemas foram tratados e como eles avaliaram o sucesso das intervenções, fizeram relatórios das melhorias e das razões para o fracasso. Sucesso: “uma alteração clinicamente significativa ou uma melhoria na qualidade de vida do paciente”. 

Resultados: 220 GPs elegíveis, 45 participaram (média de 16 anos de prática). Ao todo, participaram 894 pacientes - idades entre 70 e 98 anos (39% M – idade média 76,8 anos [DP 5,4]; 61% F – 77,6 anos [DP 5,5]).   No geral, foram encontrados 7,8 problemas/paciente (de 32 possíveis problemas) e destes, 1,4 não eram conhecidos pelo generalista; Mulheres - em média 8,6 problemas (DP 4,3) e homens - em média 6,7 problemas (DP 4,0).  Destes problemas, em média 1,5 (17%) F e 1,1 (17%) M, eram novos para os GPs. Para metade dos problemas recém encontrados, GPs e pacientes concordaram quanto à relevância (24% relevante para ambos e 27% não relevante para ambos); de todos os problemas recém encontrados, menos que 1/5 foi relevante para o GP (apenas 18%), enquanto 1/3  foi relevante para o paciente (31%). Da perspectiva do paciente, 9% dos problemas eram novos e considerados relevantes e 12% dos problemas eram novos e relevantes quer para o GP, paciente, ou ambos. A duração da relação médico-paciente foi associada com o número de problemas encontrados: 14% de problemas novos naqueles que se conheciam por mais de 8 anos X  26% naqueles com menos de 8 anos (p<0.001). Abordagem dos problemas recém encontrados: 45% foram tratados e em 78% desses a intervenção foi documentada; 56% - mudaram ou iniciaram medicação; 23% - outros procedimentos diagnósticos ou encaminhamento a especialista; 21% - consultas para aconselhamento e apoio; 53% - não iniciaram qualquer intervenção (dos quais, GPs deram razões para apenas 51% - em 84%, acharam que o tratamento não era necessário ou era improvável conduzir a qualquer melhoria e em 16%, o paciente recusou a intervenção).

Discussão: entre os problemas, 17% eram novos, dos quais 2/3 (12%)  eram relevantes para o GP, o paciente ou ambos. Esta é uma taxa significativa, pois o instrumento de rastreio usado só identifica problemas que podem ser tratados e com pelo menos uma pequena chance de sucesso. Quanto mais e melhor o paciente é conhecido pelo médico, menos problemas novos podem ser identificados. Isso sustenta a idéia de que a prática geral contínua promove um melhor atendimento.

Ponto fraco do estudo: apenas metade dos GPs respondeu o questionário no seguimento. Uma seleção de generalistas mais ativos no tratamento dos novos problemas é possível.  Mas mesmo que a outra metade dos generalistas não tivesse tratado todos, a taxa de sucesso do tratamento, a mudança no estilo de vida ou de apoio social seria grande o suficiente para justificar o rastreamento. 

Conclusão: o rastreio, utilizando STEP (avaliação em etapas), vale a pena. O achado de novos problemas, deficiências ou doenças não é por si só uma medida de sucesso. Para o sucesso, necessita-se de mais 2 critérios: o tratamento deve ser iniciado e o tratamento tem que ser eficaz. A maioria dos estudos que utilizaram esses critérios foi incapaz de demonstrar esse sucesso. Este artigo mostrou o ponto de vista dos médicos. A avaliação geriátrica é capaz de identificar uma série de importantes doenças e deficiências na prática geral, mesmo quando os pacientes já são conhecidos pelos seus médicos. Quanto mais tempo um paciente é conhecido, menos problemas novos podem ser identificados através do rastreamento. Pacientes e médicos diferem notadamente em quais os problemas recém identificados de saúde consideram relevantes e que valha a pena o esforço para intervir. Uma elevada porcentagem de problemas recém identificados foram abordados pelo médico e paciente e tratados com sucesso após 1 ano do rastreio.

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