ARTIGOS

Empoderamento como estratégia de Promoção da Saúde
no campo do Envelhecimento

Novembro de 2002
Mirna Barros Teixeira
Psicóloga da Secretaria Municipal de Saúde/RJ e
Mestre em Saúde Pública da ENSP/Fiocruz

Selma de Souza Leão
Pesquisadora e Coordenadora do Curso de Especialização em
envelhecimento e saúde do Idoso da ENSP/Fiocruz
Doutora em Ciências pelo IOC/Fiocruz

“Desejo que você, sendo jovem, não amadureça depressa demais e, sendo maduro, não insista em rejuvenescer, e que sendo velho, não se dedique ao desespero. Porque cada idade tem o seu prazer e a sua dor e é preciso que eles escorram entre nós”
Victor Hugo (1802-1885)

Introdução:

O presente artigo é um resumo do referencial teórico da dissertação de mestrado em Saúde Pública. Tem como objetivo fazer a aproximação entre os campos da Promoção da Saúde e do Envelhecimento, enfocando o empoderamento como estratégias de ganho de saúde de forma a tentar responder ao desafio de promover a saúde no campo do envelhecimento.

Essa problematização se dá a partir de dois pressupostos: o aumento da longevidade provoca o desempoderamento, compreendido como perda da autonomia das pessoas idosas devido à imagem negativa do envelhecimento associada à perdas fisiológicas, psicológicas e sociais; e grupos - espaços de convivência de idosos - direcionados à promoção de saúde configuram-se como lugar de pertinência e agência de mudanças para o empoderamento dos idosos, através de um processo de valorização do envelhecer, apoiado na construção positiva da velhice.

Desta forma, subdividiu-se o artigo quatro partes. 1) Promoção de Saúde e Gerontologia com a fundamentação teórica de conceitos no campo da Promoção da Saúde: Empoderamento, Educação em Saúde, Saúde Positiva e Apoio Social. 2) Empoderamento como estratégia de ganho de saúde, com enfoque sobre este termo, os valores subjacentes, os níveis e tipos do empoderamento, seus objetivos, finalidades e estratégias. 3) Empoderamento: uma articulação no campo do envelhecimento, como o próprio título antecipa, faz a articulação dos conceitos, empoderamento e envelhecimento, utilizando autores da literatura estrangeira que têm trabalhos com empoderamento de idosos. E, finalmente, o 4) Apoio social e rede social atuando no espaço grupal, onde são discutidas as contribuições dos conceitos de apoio e rede social e como o grupo pode atuar como espaço de empoderamento.

- Promoção de Saúde e Gerontologia
O conceito de Promoção da Saúde aparece na década de 40, de forma latente, com Sigerist (1946), que a define como uma das tarefas essenciais da medicina. No final da década de 70, a Organização Mundial de Saúde - OMS realiza a I Conferência Internacional de Saúde, em Alma-Ata com a meta “Saúde para todos no ano 2000”. Porém, somente com a Carta de Ottawa, em 1986, é que o conceito de Promoção da Saúde é definido como: “o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo” (OMS, 1986 apud Buss, 2000a:170).

Nesse contexto, a Promoção da Saúde sai dos centros de saúde e se estende para as comunidades, os ambientes, a escola, acrescentando como campos de atuação, o Reforço Comunitário, que contêm um componente educativo, e o Desenvolvimento de Habilidades Pessoais. Estes campos não são excludentes, pelo contrário, se articulam entre si, havendo uma interdependência entre eles.
A Promoção da Saúde aponta para um novo conceito de saúde. A saúde é percebida, não como um objetivo em si, mas como recurso da vida cotidiana, sendo, portanto, conceituada positivamente com ênfase nos meios sociais e pessoais, bem como nas capacidades físicas (Carta de Ottawa, 1986 apud Buss et al., 2000b:172).

A Carta de Ottawa (1986) estabelece como uma das estratégias para se trabalhar no campo da Promoção de Saúde, a capacitação, onde:
“Os indivíduos e as comunidades devem ter oportunidade de conhecer e controlar os fatores determinantes da sua saúde. Ambientes favoráveis, acesso à informação, bem como oportunidades para fazer escolhas mais saudáveis, estão entre os principais elementos capacitantes” (Buss, 2000a:170).

Neste contexto, a Promoção da Saúde aborda o conceito de empoderamento ou “Empowerment” , por meio da sua inserção no campo de ação do Reforço da ação comunitária/Participação Comunitária. Na Carta de Ottawa (1986), esse campo de ação é definido como o processo de desenvolvimento, na comunidade, da capacidade de controle e de habilidades para gerar mudanças nos condicionantes sociais da saúde, através da mobilização coletiva (Buss et. al., 2000b:174). A ajuda recíproca, onde cada um cuida de si e dos outros, é um dos temas centrais da proposta de intensificar a auto-assistência e o apoio social, para desenvolver sistemas flexíveis do reforço e da participação comunitária, na direção dos assuntos da saúde (Buss et. al., 2000b:47).

Outro campo em que o empoderamento se insere, é o de Desenvolvimento de Habilidades Pessoais. A ênfase é nas habilidades pessoais, resultado da percepção, pelas autoridades sanitárias, do quadro caracterizado pelo envelhecimento populacional, aumento da morbidade e enfermidades crônico-degenerativas; assim como, pelo entendimento, de que as causas ou fatores de risco mais importante estão relacionados com comportamentos individuais, modos de vida ou riscos existentes em local de trabalho e no meio-ambiente. Nesse sentido, é essencial capacitar as pessoas para que aprendam durante toda a vida, preparando-se para as diversas fases da existência que incluem o enfrentamento das enfermidades crônicas e das causas externas que afetam a saúde (Buss et.al., 2000b:45).

Optou-se por traduzir neste trabalho o termo empowerment por empoderamento, como é traduzido no espanhol. No português é, freqüentemente, traduzido, também, como “fortalecimento”.

Nesta concepção, a Promoção da Saúde apresenta como interface, a Educação em Saúde, que objetiva a melhoria da auto-estima pela diminuição da alienação e incremento dos conhecimentos abrindo o campo de possibilidades de escolhas do indivíduo, deixando-o livre para decidir sobre seus comportamentos. Com isso, busca-se aprimorar as opções disponíveis para que a população exerça maior controle sobre sua própria saúde e sobre o meio-ambiente e para que a opção seja voltada para tudo aquilo que proporcione saúde (Carta de Ottawa, 1986 apud Buss et. al.., 2000b: 45).

Ao pensar a saúde como um estado de razoável harmonia entre o sujeito e sua própria realidade, esta passa a ser definida pela OMS (MS,1999) como um bem-estar bio-psico-social. Com a constituição federal de 1988, a saúde passa a ser um direito de todos os cidadãos, assim a Lei 8.080, conhecida como a Lei Orgânica da saúde, estabelece a abrangência do termo saúde para além do campo da medicina:
“a saúde têm como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a saúde, a educação, o transporte, o lazer, o acesso a bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país.” (Lei n.º 8.080 apud MS, 1999).

A partir de então, a saúde é vista como um “indicador de qualidade de vida, e é determinada, por sua vez, pelas condições gerais da existência” (Duchiade, 1995:17). Para promover a saúde é preciso envolver um processo educacional, onde a interface entre educação e promoção da saúde está em que:
“A educação em saúde procura desencadear mudanças de comportamento individual, enquanto que a promoção da saúde, muito embora inclua sempre a educação em saúde, visa a provocar mudanças de comportamento organizacional, capazes de beneficiar a saúde de camadas mais amplas da população, particularmente, porém não exclusivamente, por meio da legislação.” (Candeias, 1997:03).

A Saúde Pública utiliza os conceitos de empoderamento para trabalhar a Promoção da Saúde, na medida em que reconhece que a sua falta se constitui num fator de risco para o aparecimento e desenvolvimento de doenças e, consequentemente, o empoderamento entra, assim, como uma estratégia de ganho de saúde (Wallerstein & Bernstein, 1994).

Atualmente a saúde pública se defronta com um grande desafio: o envelhecimento populacional, conseqüência do aumento da expectativa de vida. As pessoas estão vivendo cada vez mais tempo, provocando um aumento da população acima dos 60 anos. O fato de se estar envelhecendo, de modo tão acelerado, traz transformações nos valores éticos, estéticos e no modo como se percebe o processo de envelhecer. Isto quer dizer, que envelhecer, no início do século, apresenta diferenças significativas com envelhecer na virada do 3º milênio. Ser idoso há 50 anos atrás era completamente diferente de ser idoso, atualmente; isso, porque não se espera do idoso de hoje uma atitude passiva diante da vida.

Com isso surge uma nova disciplina para estudar o envelhecimento, chamada gerontologia, definida como:
“o campo multi e interdisciplinar que visa à descrição e à explicação das mudanças típicas do processo de envelhecimento e de seus determinantes genético-biológicos, psicológicos e sócio-culturais. Interessa-se também pelo estudo das características do idoso, bem como das várias experiências da velhice e envelhecimento ocorrendo em diferentes contextos sócio-culturais e históricos. Abrange aspectos do envelhecimento normal e patológico. Compreende a consideração dos níveis atuais de desenvolvimento e do potencial para o desenvolvimento. (Maddox, 1987 apud Neri, 2001b: 54).

O envelhecimento populacional é decorrente da diminuição das variáveis mortalidade e fecundidade, “caracteriza-se por uma diminuição relativa e contínua de jovens com aumento crescente da importância relativa dos mais idosos, enquanto a idade entre esses dois grupos (20 a 60 anos) permanece relativamente estável.”(Laurenti, 1990:144). Este envelhecimento populacional traz repercussões para a saúde da população, na medida em que ocorre a chamada transição epidemiológica, ou seja, uma mudança na incidência e prevalência das doenças, bem como nas principais causas de morte.

Desse modo, o envelhecimento deve ser uma preocupação real para o campo da Promoção de Saúde, na medida em que esta, objetiva a longevidade com qualidade de vida. Com esta abordagem, deve-se pensar em trabalhar o processo de envelhecimento, com a valorização da identidade pessoal, otimizando o potencial de experiência de vida que essas pessoas possuem.

A mudança de foco de uma perspectiva negativa, que vê o idoso de forma pejorativa como alguém retirado da sociedade sem nenhuma participação social está sendo substituída, com grande força, para um outro enfoque menos pejorativo, e até pode-se dizer, para uma construção positiva da velhice. Sob esse novo enfoque, almeja-se a imagem do sujeito avançado no tempo, como uma pessoa participativa do mundo, inserida no meio social: como um sujeito desejante (Py, 1996).

Por outro lado, não se pode ignorar que a velhice é o momento em que o ser humano se aproxima da morte, onde as pequenas desilusões acontecem proporcionadas pelo afastamento nos processos decisórios, pelo aumento de doenças, pela diminuição da vitalidade e pela perda da imagem jovem fazendo com que a pessoa idosa se confronte com a Finitude. O tempo se torna mais curto; e é exatamente por isso, pela Finitude se colocar de forma mais visível, que vai o indivíduo vai precisar gerar novas tarefas referentes à compreensão do self (eu) e do sentido da vida.

Seminério, porém; aponta como estratégia para o enfrentamento deste dilema a percepção de que existem sempre programas em aberto, a construir:
“programas existem sempre, e a possibilidade de os realizar é o antídoto contra a finitude. Porque enquanto realizamos, enquanto nós estamos, efetivamente construindo através do nosso imaginário algo que até se pode tornar real – e o importante é essa construção em nosso imaginário – enquanto nós tivermos condições de elaborar, a nossa vida é, naquele segmento, efetivamente imortal.” (Seminério, 1999: 29).

Torres (1999) alerta para a possibilidade de se viver a etapa final da vida com oportunidade de crescimento através da manutenção do domínio ativo em relação à própria vida.
“é fundamental manter-se como um ser competente e responsável que, dentro dos limites de sua incapacidade, é capaz de usar ao máximo as habilidades que ainda lhe restam (comportamento competente) e de preservar a sua autonomia, escolhendo a maneira pela qual deseja resolver seus problemas (conduta responsável) . Ou sejá, é fundamental que mantenha o controle ativo de sua vida até o final e que lhe seja assegurado o direito de coreografar sua própria morte, vivendo até dizer adeus, para usar expressões de Kubler-Ross.” (Torres, 1999:62).

Retoma-se neste momento, o desafio inicial deste artigo: Como promover a saúde no campo do envelhecimento?

- Empoderamento como estratégia de ganho de saúde:
A complexidade dos fatores envolvidos na saúde tem evidenciado a necessidade de se investir em Promoção da Saúde. É neste contexto que se coloca a discussão de empoderamento, com o enfoque para intervenções mais amplas do que o modelo biomédico.
Segundo Vasconcelos (2001), o conceito de empoderamento é o tema central das políticas sociais e saúde mental na Europa, Estados Unidos, Canadá, Austrália e Nova Zelândia, principalmente, a partir dos anos 90. Historicamente, o empoderamento está associado a formas alternativas de se trabalhar as realidades sociais como, por exemplo, o suporte mútuo, formas de democracia participativa e movimentos sociais autônomos.

O empoderamento, em Promoção da Saúde, é sempre definido como “um processo que ajuda as pessoas a firmar seu controle sobre os fatores que afetam a sua saúde” (Gibson, 1991 apud Airhihenbuwa, 1994: 345). É também usado como sinônimo para habilidades de enfrentamento, suporte mútuo, organização comunitária, sistema de suporte, participação da vizinhança, eficiência pessoal, competência, auto-estima e auto-suficiência. (Rappaport 1981; Kieffer 1984 apud Airhihenbuwa, 1994: 345). Neste sentido, empoderamento se insere no campo da Promoção da Saúde como uma estratégia de ganho de saúde, na medida em que se reconhece que a sua ausência se constitui como um fator de risco para o adoecimento.

Na sua definição mais geral, empoderamento é definido como “um processo pelo qual indivíduos, comunidades e organizações obtém controle sobre suas vidas” (Rappaport apud Minkler, 1992:303). Já Vasconcelos (2001) define empoderamento como “o aumento do poder pessoal e coletivo de indivíduos e grupos sociais nas relações interpessoais e institucionais, principalmente daqueles submetidos a relações de opressão e dominação social.” (2001:5). Vários autores que trabalham com o empoderamento se referem a ele como a habilidade das pessoas conseguirem um entendimento e um controle sobre suas forças pessoais, sociais, econômicas e políticas agindo para a melhoria da sua situação de vida (Wallerstein, 1994; Airhihenbuwa, 1994; Bernstein, 1994; Thursz, 1993).

Alguns valores são subjacentes ao termo empoderamento, como o conceito de poder. Segundo Gutierrez (Bernstein et. al., 1994), o significado central do empoderamento está no “ganho de poder”. Poder, neste sentido traduz a idéia da habilidade de agir e criar mudanças dentro de uma desejada direção. Para se discutir o empoderamento é preciso que se entenda o poder dentro de um relacionamento social, no qual os atores possam usar os recursos de poder pessoal, social e político, para criar mudanças. O entendimento mais comum de empoderamento, dentro do campo da saúde, deve ter uma conotação de valor baseada na conceituação de poder compartilhado, ao invés do poder sobre o outro. Isto compreende que o empoderamento deve permitir aos grupos desprivilegiados ganhar significado para mudar sua condição de opressão (apud Bernstein et al., 1994: 283). Pode-se questionar o meio pelo qual as pessoas podem vir a obter este poder. Freire (apud Bernstein et al., 1994) nos oferece a resposta para essa indagação, ao responder que é através do desenvolvimento de uma consciência crítica envolvendo o entendimento de como as relações de poder na sociedade moldam as experiências e percepções de cada pessoa. O entendimento de como os membros de um grupo podem afetar as circunstâncias da vida, é crucial para identificar a falta de poder como uma fonte de problemas, no sentido de alcançar uma mudança social mais do que a individual (Gutierrez, 1992 apud Bernstein et. al., 1994: 283).

O empoderamento é um conceito que possui vários níveis. É uma construção a nível individual, quando se refere às variáveis intra-fisicas e comportamentais; a nível organizacional, quando se refere à mobilização de recursos e oportunidades participativas; a nível comunitário, quando a estrutura da mudanças sociais e a estrutura sociopolitica estão em foco (Bernstein et. al., 1994). Wallerstein & Bernstein (1994) também identificam três níveis de empoderamento: a) Empoderamento individual ou psicológico, referente a habilidade do indivíduo para tomar decisões e ter controle sobre sua própria vida. Este nível combina eficiência pessoal e competência, um sentido de domínio e controle, e um processo de participação para influenciar instituições e decisões (1994: 152); b) Empoderamento organizacional referente ao controle democrático onde cada membro compartilha informação e poder (1994: 153) e, c) Empoderamento comunitário onde indivíduos e organizações aplicam suas habilidades e recursos nos esforços coletivos para encontrar suas respectivas necessidades. Este nível tem a possibilidade de influenciar decisões e mudanças no sistema social mais amplo (1994: 153).

O conceito de conscientização descrito por Freire (1980) fornece a base para ligar esses três níveis de empoderamento. Este conceito envolve o desenvolvimento de um sentido de identificação com o grupo, de compartilhar o destino deste grupo e de eficiência própria, individual e coletiva.

Nesse sentido, o empoderamento tem como finalidade auxiliar pessoas, organizações e comunidades a serem mais independentes; gerar auto-confiança e senso de governabilidade, (Zimmerman apud Bernstein et al., 1994).

Braithwaite (Bernstein et al., 1994) aponta alguns indicadores do empoderamento. Segundo ele, o empoderamento é efetivo quando: um grupo e/ou organização, sustenta seus esforços positivos durante muitos anos; quando se pode transferir a tecnologia de um problema para outro; quando há mudanças físicas significativas na vizinhança ou na comunidade como resultado de esforços de coalizão; quando, substancialmente, mais membros da comunidade são envolvidos em um modo de manter a decisão tomada pela comunidade; quando mais pessoas estão criando e ganhando oportunidades de emprego; quando a taxa de mortalidade diminui; e finalmente, quando a autodeterminação e a solução dos problemas da comunidade estão sendo endereçadas para os cidadãos, numa modalidade de plano estratégico. Ainda este autor, uma das finalidades do empoderamento comunitário é fazer o status quo inconfortável, desafiando o sistema vigente. Quando o empoderamento é verdadeiramente realizado, racismo, sexismo, envelhecimento e problemas de classe são colocados em cheque. Essas forças sociais negativas são minimizadas, por um controle assumido pelo grupo empoderado.
Labonte, (Bersntein et al., 1994: 284) propõe, como estratégias de empoderamento, as várias formas de desenvolvimento de grupos de suporte pessoal, incluindo educação crítica, ajuda mútua e suporte terapêutico.
Conforme o exposto acima, como utilizar o empoderamento como estratégia de saúde no campo do envelhecimento?

- Empoderamento: uma articulação no campo do envelhecimento

A Gerontologia, conforme descrito anteriormente, fornecer bases teóricas para a construção positiva da velhice objetivando que a vida tardia seja vivida com o máximo de autonomia e independência. Ellen Gu, gerontóloga social, recomenda uma política que objetive a reintegração das pessoas idosas à sociedade, reforçando que se fará melhor se “enfocarmos uma política de rede social para a população mais velha e se enfocarmos nossa atenção para temas de empoderamento (....)” (Gee & Guttman, 1995:6). Deste modo, o empoderamento de cidadãos idosos, individualmente e coletivamente, se torna uma prioridade.

Para Cusack (1999) é importante aproveitar essa grande fonte de recursos, que é o crescimento da população idosa, para oferecer treinamento e suporte. Para isso, é preciso definir a estrutura organizacional e qual estilo de liderança facilitará a emergência de idosos treinados em liderança comunitária. O mandato central do serviço social é direcionado para proporcionar aos idosos um maior controle sobre suas vidas e maior poder de decisão nos grupos comunitários e organizações a que pertençam, estando, portanto, diretamente relacionado com o processo de empoderamento.

Thurz (1993), presidente do Conselho Nacional dos idosos dos Estados Unidos, coloca um desafio para todos os que trabalham no campo do envelhecimento: fazer do empoderamento dos cidadãos idosos uma prioridade.

Myers (1993) reafirma esse desafio, na amplitude social, alertando para a necessidade das sociedades atuais desenvolverem regras para as pessoas idosas, de tal forma, que elas possam encontrar um sentido de ser e eleger, para si mesmas, o propósito de serem respeitadas pelos outros, além de se destinarem à construção de uma barreira efetiva contra a vulnerabilidade que as ameaça.

Esses autores trazem a discussão do empoderamento de idosos como uma prioridade, justificando, que com a longevidade há geralmente um processo de desempoderamento. Mudanças sociais nos modos de agir podem levar a uma perda de poder da autonomia e independência individual. Tipicamente, a interação de fatores individuais e sociais, na velhice trazem um ciclo negativo de desempoderamento resultando na necessidade de reverter esse ciclo através do “re-empoderamento” (1993 apud Cusack, 1999:13).
Desta forma, Myers (1993) estudando sobre o processo de desempoderamento, observa que a velhice torna as pessoas particularmente vulneráveis à análise e percepções sociais existindo perda real do poder pessoal. A tendência para uma vulnerabilidade psicológica e emocional, que advém da falência e queda social, parece ser previsível. É, deste modo, imperativo que as pessoas idosas, sejam alertadas para a possibilidade de prevenção, caso as pessoas desejem se tornar pessoas empoderadas na velhice. (1993:3).

“O empoderamento pessoal é um processo multidimensional e psicologicamente complexo. Ele é melhor entendido através da consideração de fatores psicológicos subjacentes, que, quando combinados com mudanças sociais em resposta à velhice, podem levar a falta de empoderamento numa prévia independência individual. A interação de mudanças individuais e sociais na velhice traz um conjunto de estágios para um ciclo negativo de “desempoderamento” e, simultaneamente, revela implicações para a reversão desta espiral negativa através do “re-empoderamento” (Myers, 1993:3).

Myers (1993) traz a tona uma discussão para se entender o processo de desempoderamento que se está pressupondo que ocorra na velhice. Para ela, na velhice acontecem fenômenos que estão fora do controle dos indivíduos como: o confronto com a morte pela perda de familiares e amigos; a saída do mercado de trabalho pela aposentadoria; a perda involuntária do emprego, como é o caso da aposentadoria compulsória; o maior índice de doenças devido ao declínio da vitalidade. Neste sentido afirma:
“Perda de membros da família, morte de amigos, mudanças geográficas, ou outros fatores são exemplos de mudanças que ocorrem com os idosos sem que eles tenham controle sobre os mesmos, e muitos desses indivíduos que antes tiveram muito controle em suas vidas podem começar a perder o sentido de auto-eficiência” (Myers,1993:4) .

Este processo pelo qual idosos ativos experimentam ajustamento negativo na idade avançada foi descrito por J. Kuypers e Vern Bengt’son (1973) como “Falência Social” (apud Myers, 1993:04). Sua descrição desta síndrome tornou-se a mais compreensível teoria escrita para descrever o relacionamento entre idosos e o processo de desempoderamento. Essa teoria define a interação entre investimento social e valor pessoal que resulta num ciclo de auto-perpetuação de funções psicologicamente negativas.

Entretanto, é possível intervir nessa espiral negativa do processo de falência social, através de duas estratégias: a Síndrome de Reconstrução Social, descrita por Kuypers and Bengtson (apud Myers, 1993) e o Empoderamento por meio da prevenção e do bem-estar. Essas estratégias podem alterar a qualidade de vida intervindo no ciclo de falência social.

A Reconstrução social, segundo Kuypers & Bengtson (apud Myers, 1993:06), se refere ao processo de interrupção da síndrome de falência social, pelo aumento de competência de pessoas idosas, através da seleção de intervenções psicológicas, sociais e ambientais.
“o desafio das sociedades é desenvolver atividades para as pessoas idosas nas quais elas possam encontrar um senso de significado e perspectiva, atividades estas que sejam respeitadas pelos demais e que ofereçam uma barreira efetiva para a vulnerabilidade que existe para a maioria das pessoas idosas.” (Myers, 1993:6)

O que é mais importante na perspectiva social é a necessidade de mudar as colocações negativas para as pessoas idosas. Dentro das atitudes de decisão, ao invés de fazer as coisas pelas pessoas idosas, a meta deve ser desenvolver atividades que permitam às pessoas idosas serem parte do processo decisório, concernente aos eventos de suas próprias vidas. E a estratégia do Empoderamento por meio da prevenção e do bem-estar que pode ser visto tanto do ponto de vista da prevenção quanto da conseqüência. É melhor começar as intervenções enquanto o desengajamento e o desencorajamento ainda não foram internalizados. As intervenções preventivas enfatizam o empoderamento, ainda num estágio de saúde e bem-estar, antes da doença ser instalada. O empoderamento, sob esta perspectiva, reflete um conceito de vida, no qual as pessoas possam viver com mais saúde e escolher um ambiente mais saudável.

Myers (1993) faz uma ressalva, ao informar que este modelo de falência social e a intervenção da reconstrução social, só têm eficácia para sociedades ocidentais, onde a visão do processo de envelhecimento é, ainda, pejorativa. Está idéia está de acordo com a importância de se levar em conta o contexto onde se dá o processo de empoderamento. Esse modelo é ineficaz em explicar ou predizer o ajustamento da velhice, em sociedades onde se espera que as pessoas vivam uma vida passiva, na velhice; ou naquelas, onde o envelhecimento é visto positivamente, com respeito e veneração. Por isso, a falência social não existe e o idoso não se sente desempoderado, do mesmo modo como acontece nas sociedades ocidentais.

Minkler (1992) desenvolveu um projeto prático e teórico sobre empoderamento de idosos, nos Estados Unidos, denominado Tenderloin Senior Organization Project – TSOP - que reflete a definição de Promoção da Saúde como um meio de ajudar indivíduos e comunidade a terem um controle cada vez maior sobre os fatores que influenciam sua saúde. Através deste projeto, os idosos de baixa renda identificaram e focalizaram problemas comuns e desenvolveram associações de inquilinos e outras organizações comunitárias de base proporcionando o desenvolvimento de uma “comunidade competente”. Uma das bases teórica deste projeto piloto, TSOP, é a Teoria do Apoio Social, elaborada pelo epidemiologista social Cassel (1974) a partir de sua observação de que a ausência de suporte social faz com que o indivíduo fique mais suscetível à doenças. A hipótese é de que o apoio social trabalha para manter as pessoas saudáveis, exercendo a função de mediação do tempo de estresse e auxiliando no curto-circuito da resposta à doença, que geralmente segue à maioria dos eventos estressantes de vida (apud Minkler, 1992). Esta hipótese tem uma relevância particular para o campo da Promoção da Saúde e envelhecimento, na medida em que se reconhece que os idosos se encontram numa situação de mais risco, tanto para a doença, quanto para os eventos estressantes da vida (a morte de uma pessoa querida ou uma súbita mudança geográfica), assim como a interrupção de suas tradicionais fonte de apoio social.

Outra hipótese com relação direta com o tema do empoderamento é a hipótese de que o apoio social pode influenciar a saúde pelo aumento do sentido de controle individual, que, por sua vez, pode levar a um resultado positivo na saúde. Lager (1981) e Rodin (1986 apud Minkler, 1992) demonstraram a influência do aumento do sentido de responsabilidade e de controle, no estado da saúde de idosos institucionalizados, e examinaram a implicação de suas descobertas em outros grupos de população de idosos. Langer observa, que os problemas ligados ao processo de envelhecimento, podem estar na falta de controle dos idosos sobre suas vidas, induzida pelo meio-ambiente no caso, a institucionalização. Segundo este autor, a diminuição na oportunidade de interação com outras pessoas e uma menor participação nos processos decisórios podem estar entre os fatores que contribuem para a diminuição de controle que, por sua vez, afeta a morbidade e a mortalidade (apud Minkler, 1992:305). Esta hipótese tem uma importante implicação para os idosos, que tem muitas vezes a sua rede social diminuída e o poder de decisão cerceado pelos familiares ou pela instituição, que retiram a autonomia dos idosos de se responsabilizarem sobre suas vidas.

Nesse sentido, o processo de empoderamento se torna algo relevante para se trabalhar o campo do envelhecimento e Promoção da Saúde. Schindler (1999) ressalta, que para se trabalhar com empoderamento de idosos, é preciso colocar os idosos como ponto central do processo de ajuda. Dentro de uma abordagem pós-modernista do empoderamento, onde “todo fenômeno é significante e causal somente quando incorporado em um processo psicológico de criação de seu próprio texto e narração” (1999:157).

Hazan (1994 apud Schindler, 1999) apresenta o pressuposto que idosos e jovens constituem dois grupos distintos de população. Os idosos são rotulados, nas esferas econômicas, como não produtivos; nos serviços de saúde, como sobrecarregando o sistema e; em recursos de capitalização, como deixando os jovens sem fundos suficientes. A partir daí, este autor afirma que os idosos precisam se ligar a um mundo que seja protetor. Como principais intervenções propõe duas estratégias: a primeira delas é incluir os idosos em grupos fraternais, sociais e religiosos, tornando-os capazes de promoverem meios, subsídios para o empoderamento; grupos estes, com significância social, de forma a acrescentar uma identidade social e individual aos idosos. A segunda estratégia é conectar o idoso em seu grupo primário: a família.
Nesse ponto, pode-se fazer a articulação da contribuição dos grupos como espaços de empoderamento de idosos.

- Apoio social e Rede social no espaço grupal
Este artigo, parte do pressuposto que os grupos ou espaços de convivências de idosos, se configuram como lugar de pertinência e agência de mudanças para o empoderamento dos idosos. Este pressuposto está associado a função de apoio social e ampliação da rede social do indivíduo que os grupos podem exercer.

Definir apoio social não é tarefa fácil, na medida em que existem vários significados na bibliografia referendada. Arrosi (1993), devido às múltiplas definições de apoio social, afirma que por este conceito não se constituir como um conceito universal, é preciso defini-lo segundo o contexto em que está sendo analisado, levando-se em conta os fatores culturais e socioeconômicos, os programas de intervenção e as iniciativas comunitárias de cada sociedade; e ainda, a maneira como esses fatores determinam o significado de apoio social.
Optou-se desta forma, pela definição de Apoio Social como sendo:
“qualquer informação, falada ou não, e/ou auxílio material oferecidos por grupos e/ou pessoas, com os quais teríamos contatos sistemáticos, que resultam em efeitos emocionais e/ou comportamentos positivos. Trata-se de um processo recíproco, ou seja, que gera efeitos positivos tanto para o sujeito que recebe, como também para quem oferece o apoio, permitindo que ambos tenham mais sentido de controle sobre suas vidas. Desse processo se apreende que as pessoas necessitam uma das outras.” (Minkler, 1993 apud Valla, 1998:156)

Minkler (1985), estudando a relação entre apoio social e envelhecimento, aponta três eventos estressores, no processo de envelhecer: o luto, a aposentadoria e a re-alocação involuntária. Segundo essa autora, tanto o apoio social como o senso de controle são elementos chaves, para se entender a natureza e a intensidade do impacto desses eventos estressores na velhice. Esses eventos são situações caracterizadas pela perda de suporte social.

Vários estudos, sobre mortalidade e luto, demonstram elevado índice de mortalidade, nas pessoas, acima de 50 anos, nos seis meses após a viuvez (Parkes, Benjamin and Fitzerald 1969 apud Minkler, 1985:203).

Em relação ao segundo evento estressor, a aposentadoria, Minkler chama atenção para a necessidade de se levar em conta se a aposentadoria é voluntária ou não e o tempo em que esse evento ocorre no ciclo de vida. Minkler cita um estudo longitudinal, feito por Wan’s (1982) sobre a relação entre aposentadoria e seu efeito na saúde. Nesse estudo, é constatado que a aposentadoria, por si, não tem efeito significante no status da saúde. Porém, é observado um efeito sinérgico na aposentadoria em combinação com outros eventos de vida pontuando a importância da aposentadoria junto com outros estressores na saúde. Nesse estudo, também se observa, que a rede social não apresenta efeito direto na saúde, mas que ela aparece, como tendo um efeito negativo direto no montante das mudanças e experiências de vida.

Em relação ao terceiro evento estressor, a re-alocação involuntária, Minkler (1985) estudos indicam que a re-alocação não planejada ou involuntária apresenta efeitos negativos na saúde das pessoas idosas (Lawton, 1980; Kasl & Rosenfield, 1980 apud Minkler, 1985: 209). Desta forma, afirma que o apoio social é a variável contextual que fornece a melhor visão, para mediar os estudos sobre os efeitos dos maiores estressores de vida, na saúde das pessoas mais idosas. O apoio social tem, ainda, sua contribuição, no sentido de “criar uma sensação de coerência da vida e de controle sobre a mesma, o que, por sua vez, afeta o estado de saúde das pessoas de uma forma benéfica” (Cassel, 1976 apud Valla, 1998:156).

Segundo Valla, as pessoas com menor oportunidade de participar no processo de tomada de decisões, geram um sentimento de falta de controle e, conseqüentemente, afeta a sua morbidade e mortalidade: “uma sensação de não poder controlar sua própria vida juntamente com a sensação de isolamento podem ser relacionados com o processo saúde-doença” (Valla, 1999:10).
Este autor segue discutindo sobre educação popular, saúde e apoio social na atual conjuntura. Faz um alerta para a necessidade dos serviços de saúde, de contemplarem as necessidades socais da população, sendo preciso para isso, levar em conta o que as pessoas pensam sobre seus problemas e para as soluções que buscam, de forma espontânea. Nesse ponto, apoio social faz a interseção com a questão do empoderamento:
“Se de um lado, o apoio social oferece a possibilidade de realizar a prevenção através da solidariedade e do apoio mútuo, de outro, oferece também uma discussão para os grupos sociais sobre o controle do seu próprio destino e autonomia das pessoas perante a hegemonia médica, através da “nova” concepção do homem como uma unidade.” (Tognoni, 1991; Valla 1997b apud Valla, 1999: 12).

Desta forma, pode-se transpor essa idéia para refletir sobre os grupos direcionados à Promoção da Saúde, como estratégias ou espaços de escuta para as necessidades das pessoas. Os grupos devem se configurar, como espaços onde as pessoas possam falar sobre seus problemas, e buscar soluções, conjuntamente com os profissionais, de forma que a informação circule, da experiência técnica à vivência prática das pessoas que adoecem. Nos diz Valla, “um envolvimento comunitário, pode ser um fator psicossocial significante na melhoria da confiança pessoal, da satisfação com a vida e da capacidade de enfrentar problemas. A participação social pode reforçar o sistema de defesa do corpo e diminuir a suscetibilidade à doença.” (1999: 10).

Outro conceito, diretamente relacionado com o apoio social, é o de Rede Social. Este conceito é definido por diversos autores como Lewin, Moreno, Barnes, Bott entre outros (Sluzki, 1997). Porém, interessa, principalmente, neste trabalho, a definição de “rede social significativa ou rede social pessoal” definida por Sluzki como:
“a soma de todas as relações que um indivíduo percebe como significativas ou que define como diferenciadas da massa anônima da sociedade. Essa rede corresponde ao nicho interpessoal da pessoa e contribui substancialmente para seu próprio reconhecimento como indivíduo e para a sua auto-imagem.” (Sluzki, 1997:41)

Nessa rede estão incluídas todas as relações do indivíduo, divididas em família, amizades, relações de trabalho ou escolares e relações comunitárias (Sluzki, 1997).

Vários estudos epidemiológicos fazem a correlação positiva entre rede social e saúde (Holmes, 1956; Tilman e Hobbs, 1949; Gore, 1973; apud Sluzki, 1997: 68).

Sluzki (1997) a partir de sua investigação da relação entre rede social e saúde, aponta que:
“a pobreza relativa de relações sociais constitui um fator de risco para a saúde comparável ao fumar, à pressão arterial elevada, à obesidade e a ausência de atividade física. Esses esboços de direcionalidade da correlação entre rede e saúde possui importantes implicações clínicas assim como para o planejamento da saúde pública.” (1997:69).

Ao examinar a evolução do mapa da rede social, durante o ciclo de vida, observam-se três fatores que ocorrem no envelhecimento e que causam impacto na rede social pessoal: a) redução dos vínculos existentes, por morte, ou enfraquecimento dos seus membros, o que vai causar uma retração da rede social; b) menos oportunidade para renovação da rede social, assim como menos motivação para estabelecer novos vínculos; e c) maior dificuldade para a manutenção da rede social, devido à diminuição da mobilidade e da acuidade sensorial, reduzindo as habilidades e o interesse em expandir a rede (Sluzki, 1997:117). Com isso, as pessoas idosas tendem a reduzir os seus contatos sociais e seus vínculos, ficando cada vez mais recolhidas às relações familiares.

Outro aspecto importante é que a aposentadoria provoca muitas vezes a diminuição da vida social das pessoas desaparecendo os vínculos com as pessoas da mesma geração. Isso provoca um enfraquecimento do apoio da história pessoal, “muitas das lembranças de acontecimentos (“Você lembra de...”) simplesmente se esvaecem com o desaparecimento das pessoas que os compartilham e com as quais se pode falar disso.” (Sluzki, 1997:118).

Sluzki (1997) chama a atenção para a depressão, quadro clínico muito freqüente na velhice, como resultado da solidão; da perda de papéis; de lembranças e de funções; e, consequentemente, da identidade e da imagem que a pessoa faz de si. Isto se relaciona a evolução da curva da rede social que apresenta uma ascensão nos primeiros anos de vida, até a idade adulta, pela incorporação de novos vínculos adquiridos na escola, namoro, trabalho, festas; seguida de um período de estabilidade, com o casamento, filhos e trabalho; e por fim, uma retração, na qual as relações vão se extinguindo, pela morte de amigos e parentes, pela aposentadoria, pela saída dos filhos de casa.

Conclusão:
O envelhecimento se constitui como um grande paradoxo humano, já que ninguém quer ficar velho, muito menos, morrer. Entretanto, se não morremos, envelhecemos. Assim, o envelhecimento deve ser visto como uma conquista. Porém os indivíduos não querem envelhecer nem ficar dependendo dos outros para tomar decisões e desempenhar atividades cotidianas.

No decorrer deste percurso teórico pode-se observar que os espaços de convivências de idosos através da possibilidade de ampliação da rede social e funcionando como apoio social, configuram-se como lugar pertinente para a resignificação dos valores negativos associados ao processo de envelhecimento, vencendo estereótipos associados à velhice. Desta forma, se destinam como estratégia de empoderamento objetivando o envelhecimento saudável, com qualidade de vida.

A idéia, defendida ao longo deste artigo por meio do referencial teórico, é que se possa investir em grupos, como estratégias para Promoção da Saúde, através do favorecimento do empoderamento. Entretanto, não é qualquer tipo de grupo que favorece esse processo. É preciso que o grupo se configure como espaço de reflexão proporcionando consciência crítica acerca dos valores relacionados ao processo de envelhecer, no sentido da manutenção das escolhas, trabalhando com competências e não com perdas.

Resgata-se, aqui, a crítica feita à Promoção da Saúde em Instituições Públicas, que coloca que a promoção da saúde transfere a responsabilidade do estado no cuidado da saúde para os indivíduos e sociedade, se isentando do cuidado com a saúde da população. O referencial teórico apresentado demonstra, ao contrário, que a Promoção da Saúde objetiva proporcionar meios para que a comunidade se torne empoderada. Inclusive, esta é a crítica feita, por muitos autores, ao processo de empoderamento como estratégia da Promoção da Saúde. Para reverter este perigo e esta crítica, deve-se utilizar o empoderamento como ato de ganhar ou assumir poder (Labonte, 1994:256). O empoderamento, usado desta maneira, é reflexivo e deve servir como um guia.

Neste sentido, o empoderamento e a Promoção da Saúde são lentes conceituais, que objetivam proporcionar os meios, para que as pessoas consigam uma maior resolutividade e controle sobre o que afeta a sua saúde, não retirando a responsabilidade do Estado, no cuidado da saúde de sua população.

Deste modo, o empoderamento de cidadãos idosos, individual e coletivamente, se torna uma prioridade fundamental. Os grupos visam aproveitar esta fonte de recursos, que é o crescimento da população idosa, para oferecer treinamento e suporte.

Nesse ponto, pode-se refletir sobre a situação dos idosos, que tem a rede social reduzida, devido aos processos associados ao envelhecimento, tendo com isso a necessidade de estabelecer novos vínculos sociais. Vê-se, que para se pensar no desenvolvimento de uma autonomia na velhice, é necessário, também, se pensar em uma rede de relações sociais, que favoreça o desenvolvimento de laços afetivos. Assim, o engajamento dos idosos em grupos, que atuam como apoio social, faz com que haja uma ampliação de sua rede social e, portanto, se constitui como uma estratégia de Promoção da Saúde.

Assim sendo, os grupos de convivência de idosos podem servir como espaços de empoderamento através da ampliação da rede social e aumento do senso de controle de vida gerado pela consciência crítica dos aspectos negativos associados ao envelhecimento. Desta forma, a vivência grupal, pode ser vista como uma estratégia de intervenção no campo do envelhecimento, através do favorecimento do empoderamento das pessoas para lidar com os problemas suscitados pelo fenômeno da longevidade; permitindo, assim, viver a velhice com qualidade de vida. Desejo de todos nós!

Referencias Bibliográficas:

AIRHIHENBUWA, CO., Health Promotion and the Discourse on Culture: Implications for Empowerment. In: Health Education Quarterly, (Special issue. Community empowerment, participatory education and health – Part II) VOL 21,3: 345-354, fall.

ARROSI, S., 1993. “Apoyo social y salud mental en las ciudades del Tercer Mundo: algunas consideraciones para su análisis”. In: Revista Medio Ambiente y Urbanizacion, 46: 25-34, mar. 94. México: IIED, vol. XXIV.

BERNSTEIN, E., WALLESTEIN, N., BRAITHWAITE, B., GUTIERREZ, L. LABONTE, R., & ZIMMERMAN, M., 1994. Empowerment Forum: A dialogue between guest editorial board members. In: Health Education Quarterly, (Special issue. Community empowerment, participatory education and health – Part II) VOL 21, 3: 281-294, fall.

BUSS, P. M., 2000a. “Promoção da saúde e qualidade de vida” In: Ciência & Saúde Coletiva. V. 5, 1: 163-167, Rio de Janeiro: Abrasco.

BUSS, P. M., 2000b. “Promoción de la Salud y la Salud Pública: Una contribuición para el debate entre las escuelas de salud pública de América Latina y el Caribe.” Rio de Janeiro: Abrasco, (apostila/mimeo).

CANDEIAS, N. M. F., 1997 “Conceitos de educação e de promoção em saúde: mudanças individuais e mudanças organizacionais” Revista de Saúde Pública. Vol. 31 n.º 2. São Paulo.

CUSACK, S. & THOMPSON, W., 1999. Leadership for older adults: aging with purpose and passion. Philadelphia: Brunner/Mazel.

DUCHIADE, M. P., 1995. “População Brasileira: um retrato em movimento” In: Os muitos Brasis: saúde e população na década de 80. (M. C. Minayo., org.) São Paulo-Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco.

FREIRE, P., 1980. Conscientização: Teoria e Prática da Libertação. São Paulo: Moraes.

GEE, E. M. & GUTTMAN, G. M., 1995. Rethinking retirement. Vancouver, BC: Gerontology Research Center, Simon Fraser University.

LABONTE, R., 1994. Health Promotion and Empowerment: Reflections on Professional Practice. In: Health Education Quarterly: (Special issue. Community empowerment, participatory education and health – Part I) VOL 21, 2: 253-268, summer.

MYERS, J., 1993. Personal Empowerment. In: The possibilities of empowerment (D.THURZS, org.). Journal of the International Federation on Ageing. Vol. 20, 1:3-8.

NERI, A, L., 2001b. Palavras-chave em Gerontologia. Campinas, SP: Alinea.

NERI, A. L., 2001a. “O Fruto dá sementes: processos de amadurecimento e envelhecimento. In: Maturidade e Velhice: Trajetórias individuais e socioculturais (A L. Neri., org.). Campinas, SP: Papirus.

LAURENTI, R. A., 1990. A questão demográfica e a transição epidemiológica (a transição demográfica, a fecundidade, a migração e a mortalidade e seus impactos na saúde da população). In: Anais do I Congresso Brasileiro de Epidemiologia: epidemiologia e desigualdade social: os desafios do final do século. RJ: Abrasco. 143-165.

MINKLER, M., 1985. Social Support and Health of the Elderly. In: Social Support and Health. (S. Cohen & S. L. Syme., org.) London: Academic Press.

MINKLER, M. 1992. “Community Organizing among the elderly poor in the United state: A case Study. In: International Journal of Health Services, Vol. 22, 2: 303-316, Baywood Publishing Co., Inc.

MS (Ministério da Saúde), 1999. Lei Orgânica da Saúde. Maio de 2000 <http://www.saude.gov.br>.

PY, L., 1996. Testemunhas Vivas da História. Rio de Janeiro: Ecn.

SEMINÉRIO, F., 1999. Existência e Finitude. In: Finitude: uma proposta para a reflexão e prática em gerontologia. (L. PY., org.) RJ: Nau.

SLUZKI, C. E., 1997. A rede social na prática sistêmica. Tradução: Claudia Berliner. São Paulo: Casa do Psicólogo, pp. 5-147.

THURZS, D., 1993. The case of empowerment. In: The possibilities of empowerment. Journal of the International Federation on Ageing. (D. Thurzs., org.). Vol. XX; 1:1-2, março.

TORRES, W. C., 1999. Morte e Desenvolvimento humano. In: Finitude: uma proposta para a reflexão e prática em gerontologia. (L. Py.,org.) RJ: Nau.

VASCONCELOS, E. M., 2001. “A proposta de empowerment e sua complexidade: uma revisão histórica na perspectiva do Serviço Social e da saúde mental” In: Revista Serviço Social & Sociedade: seguridade social e cidadania. Ano XXII; 65:5-53.

VALLA, V.V., 1998. “Apoio Social e Saúde: buscando compreender a fala das classes populares” In: Educação Popular Hoje. (M.V. Costa, org.) São Paulo: Loyola.

VALLA, V.V., 1999. Educação popular, saúde comunitária e apoio social numa conjuntura de globalização. In: Cadernos de Saúde Pública: Educação em Saúde: Novas perspectivas. Rio de Janeiro, 15: 7-14.

WALLERSTEIN, N. & BERNSTEIN, E., 1994. “Introduction to Community Emporwerment, Participation, Education, and Health”. In: Health Education Quarterly: Special Issue Community Emporwerment, Participatory Education, and Health - Part I. Vol 21, 2: 141-170.